Contoh Askeb

BAB 1

PENDAHULUAN

1. 1      LATAR BELAKANG

                        Masa nifas yang berlangsung enam minggu setelah persalinan merupakan masa kritis dalam kehidupan ibu maupun bayi. Sekitar 60% kematian ibu terjadi segera setelah lahir, dan hampir 50% dari kematian pada masa nifas terjadi pada 24 jam pertama setelah persalinan sehingga asuhan masa nifas sangat diperlukan dalam periode ini (Sarwono Prawirahardjo Hanifa: 2002).

            Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan, dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama.

Masa neonatus merupakan masa kritisdari kehidupan bayi, dua pertiga kematian bayi terjadi dalam 4 minggu setelah persalinan dan 60% kematian BBL terjadi dalam waktu 7 hari setelah lahir. Dengan pemantauan melekat dan asuhan pada ibu dan bayi masa nifas dapat mencegah beberapa kematian ini.

            Pemantauan ketat perawatan ibu dan bayi serta konseling oleh bidan akan sangat membantu dalam mencegah kematian tersebut. Sehubungan dengan hal itu dalam meningkatkan mutu pertolongan persalinan dan nifas perlu disusun pedoman pengaman persalinan dan nifas bagi petugas.pemantauan selama masa nifas dapat dilakukan minimal 4 kali pada masa nifas yaitu 6 – 8 jam , 6 hari , 2 minggu dan 6 bulan dari melahirkan

                        alam masa nifas kita juga perlu memberikaperhatian kaarena pada masa nias banyak terdapt perubahan seperti :

• Perubahan fisik
• Involusi uterus dan pengeluaran lokhia
• Perubahan system tubuh lainnya.

1. 2      TUJUAN

1.2.1 Tujuan Umum

Setelah melakukan asuhan kebidanan pada ibu Nifasdiharapkan , semua mahasiswa mampu memahami asuhan kebidanan pada ibunifas

1.2.2     Tujuan Khusus

Setelah melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil t diharapkan mahasiswa dapat :

1)      Mahasiswa mampu memahami dan melakukan pengkajian dan analisis data.

2)      Mahasiswa mampu menginterpretasikan data.

3)      Mahasiswa mampu menentukan diagnosa dan masalah potensial.

4)      Mahasiswa mampu menentukan kebutuhan tindakan segera.

5)      Mahasiswa mampu membuat rencana asuhan sesuai dengan rencana dan masalah.

6)      Mahasiswa mampu melaksanakan rencana asuhan secara efisien.

7)      Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan

1.3              MANFAAT

1.3.1        Mahasiswa

Mahasiswa dapat memahami tentang konsep  dasar temntang nifas

1.3.2        Bagi institusi

Institusi dapat mengetahui sejauh mana mahasiswa Stikes Dian Husada Prodi DIII kebidanan  membuat asuhan kebidanan pada ibu nifas

1.3.3        Bagi Lahan Praktek

BPS Ny Guritna dapat meningkatkan asuhan yang kompprehensif pada ibunifas

1.3.4         Metode Penulisan

Di dalam penulisan makalah ini yang digunakan adalah deskripsi dengan menggunakan studi kasus melalui pendekatan management menurut Varney meliputi : pengumpulan data, Identifikasi masalah / Diagnosa , Identifikasi masalah potensial , Identifikasi kebutuhan segera, Intervensi , Implementasi dan evaluasi

1.4         Teknik pengumpulan Data

1.4.1        Wawancara.

Yaitu dengan bertanya langsung pada klien tentang hal – hal yang berhubungan dengan latar belakang kondisi kesehatan klien.

1.4.2        Observasi langsung.

Yaitu melalui pengamatan langsung maupun pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi , auskultasi dan perkusi.

1.4.3        Studi dokumen.

Dengan melihat rekam medis.

1.4.4        Studi Literatur.

Yaitu melalui buku referensi / literatur.

1.5      Sistematika Penulisan

BAB I         PENDAHULUAN

                    Meliputi latar belakang masalah, tujuan penulisan, manfaat, metode penulisan, teknik pengumpulan data serta sistematika penulisan.

BAB II       TINJAUAN TEORI

                    Pada tinjauan teori ini yang dibahas adalah definisi masa nifas, involusi alat-alat kandungan, perawatan masa puerperium, dan kunjungan masa nifas.

BAB III      TINJAUAN KASUS

                    Meliputi 7 langkah manajemen Varney yaitu pengkajian data subyektif dan obyektif, identifikasi diagnosa dan masalah, identifikasi masalah potensial, identifikasi kebutuhan segera, intervensi, implementasi dan evaluasi.

BAB IV      PEMBAHASAN

                    Membahas tentang kesenjangan antara teori dan kenyataan praktek di lapangan pada tinjauan kasus Ny. “I” P₁₀₀₀₁ post partum hari ke-7  dengan masa nifas normal,

BAB V       PENUTUP

                    Meliputi kesimpulan dan saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1           Konsep Dasar Masa Nifas

2.1.1        Definisi

Masa nifas adalah masa pulih kembali mulai dari persalinan selesai sampai alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu (Rustam Mochtar, 2008: 115).

Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Sarwono, 2006: 237).

Masa puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat-alat kandungan yang lamanya 6 miggu (FKAUI Unpad, 2005: 315).

2.1.2   Nifas bidagi dalam 3 periode :

1.            Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.

2.            Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.

3.            Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih kembali dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.

2.1.3    Penentuan waktu pelaksanaan asuhan pada masa nifas

ü  6-8 jam setelah persalinan

Tujuan :

-          Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

-          Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk jika perdarahan berlanjut

-          Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

-          Pemberian ASI awal

-          Melakukan hubungan antara ibu dan BBL

-          Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi

-          Jika nakes menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan BBL untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai ibu dan bay alam keadaan normal

ü  Kunjungan 2-6 hari

Tujuan :

-          Memastikan involusi uterus berjalan normal yaitu uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau

-          Menilai adnya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal

-          Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat

-          Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit

-          Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari

ü  Kunjungan 4-6 minggu setelah persalinan

Tujuan :

-       Menanyakan kepada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau bayi alami

-       Memberikan konseling untuk KB secara dini

2.1.4    Involusi alat-alat kandungan

1.      Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil

Involuasi	Tinggi Fundus Uteri	Besar Uterus
Bayi lahir	Setinggi pusat	1000 gram
Uri lahir	2 jari bawah pusat	750 gram
1 minggu	Pertengahan pusat simpisis	500 gram
2 minggu	Tidak teraba di atas simpisis	350 gram
6 minggu	Bertambah kecil	50 gram
8 minggu	Sebesar normal	30 gram

2.      Bekas implantasi uri L: plasental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm. pada minggu ke 6 menjadi 2,4 cm dan akhirnya pulih.

3.      Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari.

4.      Rasa sakit yang disebut after pains disebabkan kontraksi rahim. Biasanya berlangsung 2-4 hari paska persalinan.

5.      Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari kavum  uteri dan vagina dalam masa nifas.

a.    Lochea Rubra              :  Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernika kaseosa, lanugo, dan mekonium selama 2 hari paska persalinan

b.    Lochea Sanguinolenta :  Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir hari ke 3-7 hari.

c.    Lochea Serosa             :  Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 paska persalinan

d.   Lochea Alba                :  Cairan putih setelah 2 minggu

e.    Lochea Purulenta        :  Terjadi infeksi keluar cairan seperti nanah berbau busuk

f.     Locheastatis                :  Lochea tidak lancar keluarnya.

6.      Servik

Setelah persalinan, bentuk servik agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak kadang-kadang terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.

7.      Ligamen-ligamen

Ligamen pelvis serta vasia yang meregang sewaktu hamil dan partus setelah janin lahir berangsur-angsur kembali pada keadaan semula.

2.1.5        Perawatan Masa Puerperium

1.      Early Mobilisation

Mobilisasi dini mempunyai keuntungan melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi puerperium, mempercepat involusi alat kandungan, melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan, meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.

2.      Rawat Gabung

Perawatan ibu dan bayi dalam satu ruangan bersama-sama sehingga ibu lebih banyak memperhatikan bayinya segera dapat diberikan ASI sehingga kelancaran pengeluaran ASI lebih terjamin.

3.      Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan khusus (fisi, fundus uteri, payudara, lochea, luka jahitan episotomi).

4.      Diet

Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makan makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran, dan buah-buahan.

5.      Pakaian

Pakaian agak longgar terutama pada daerah dada sehingga payudara tidak tertekan. Pakaian dalam sebaiknya yang menyerap sehingga lochea tidak memberikan iritasi pada daerah sekitar.

6.      Miksi dan BAB

Miksi dan BAB diatur sehingga kelancaran kedua sistem dapat berlangsung dengan baik. Miksi hendaknya dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang wanita mengalami sulit kencing, karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi M. sfingter ani selama persalinan. BAB harus dilakukan 3-4 hari setelah persalinan. Bila masih sulit BAB dan terjadi obstipasi apabila BAB keras dapat diberikan obat laksans peroral atau per parenteral.

7.      Perawatan payudara

Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu kenyal, tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya.

8.      Laktasi

Disamping ASI merupakan makanan utama bayi, menyusukan bayi sangat baik untuk menimbulkan rasa kasih sayang antara ibu dan anaknya.

9.      Follow-up

Enam minggu setelah persalinan ibu hendaknya memeriksakan dirinya kembali ke bidan.

10.  Keluarga Berencana

Masa nifas merupakan saat yang paling baik untuk menawarkan kontrasepsi agar tidak hamil yang tidak direncakanan

2.2           Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Varney

2.2.1        Langkah I (Pengkajian)

Pengkajian     :  Untuk mengetahui siapa yang melakukan pengkajian, kapan waktunya, dilakukan dimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan kapan

Data Subyektif

1.      Biodata

Nama Ibu/ suami       :        Untuk mengetahui identifikasi dan digunakan sebagai sapaan untuk komunikasi

Umur ibu/suami         :        Untuk mengetahui apakah umur ibu menjadi faktor predisposisi pada masa nifas.

Agama              :        Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan.

Suku / bangsa    :        Untuk mengetahui asal suku daerah ibu, mengetahui adat budayanya, memudahkan dalam berkomunikasi dengan bahasa daerah dalam menyampaikan KIE.

Pendidikan        :        Untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu sebagai dasar dalam memberikan KIE

Pekerjaan          :        Untuk mengetahui aktivitas ibu di tempat kerja berkaitan dengan kemungkinan kenaikan tekanan darah

Alamat              :        Untuk mengetahui lokasi tempat tinggal ibu.

2.      Keluhan utama

Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu saat pengkajian berkaitan dengan masa nifas.

3.      Alasan datang ke BPS

Untuk mengetahui alasan pertama kali datang ke sarana kesehatan.

4.      Riwayat Kesehatan yang Lalu

Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit jantung, sakit kuning, TBC, mempunyai penyakit kronis seperti asma, hipertensi, gagal ginjal maupun penyakit menurun seperti kencing manis.

5.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit kronis dan menurun.

6.      Riwayat Penyakit Keluarga

Untuk mengetahui apakah saudara  pihak ibu ada yang pernah mengalami atau sedang menderita penyakit seperti penyakit jantung, sakit kuning, TBC, dan penyakit kronis seperti asma, gagal ginjal maupun penyakit keturunan seperti kencing manis.

7.      Riwayat Haid

Untuk mengetahui siklus haid taratur / tidak, banyaknya darah yang keluar, lamanya haid, disertai nyeri/tidak, keputihan, berbau, gatal/ tidak, lamanya, haid terakhir kapan, untuk mengetahui fungsi alat reproduksi.

8.      Riwayat perkawinan

Untuk mengetahui ibu menikah umur berapa, berapa kali menikah dan lamanya perkawinan.

9.      Riwayat Kontrasepsi

Untuk mengetahui ibu menggunakan kontraspsi jenis apa, lamanya pemakaian kontrasepsi keluhan selama pemakaian serta  untuk mengetahui kontra indikasi sehingga komplikasi tidak terjadi.

10.  Riwayat kehamilan, persalinann dan nifas yang lalu

Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil/ bersalin dan adakah resiko atau penyulit dalam kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu. Bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan sehingga komplikasi tidak terjadi.

11.  Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang.

Untuk mengetahui apakah ibu pernah hamil/bersalin dan adakah resiko atau penyulit dalam kehamilan, persalinan dan nifas sekarang. Bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan sehingga komplikasi tidak terjdi.

12.  Pola Kebiasan

Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu sebelum masuk sarana kesehatan dan saat berada di sarana kesehatan.

13.  Riwayat psikososial spiritual

Psikososial     :  Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang mempengaruhi terhadap proses pengambilan mioma pada ibu

Spiritual         :  Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan.

Data Obyektif

1.      Pemeriksaan umum :     Untuk mengetahui kesadaran ibu secara keseluruhan

Kesadaran         :  Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu, composmentis, samnolen, sopor, dan koma.

Suhu                 :  Untuk mengetahui temperatur suhu ibu

Nadi                  :  Untuk mengetahui frekuensi detak jantung ibu/ menit

Pernafasan        :  Untuk mengetahui frekuensi pernafasan ibu/ menit, iramanya regular / tidak

2.      Pemeriksaan fisik

a.       Inspeksi

Wajah            :  Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemi/tidak, odem/tidak

Mata              :  Untuk mengetahui apakah konjungtiva ibu pucat/tidak, sklera putih / kuning.

Mulut             :  Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan dehidrasi, adanya stomatitis.

Leher             :  Untuk mengetahui adanya hiperpigmentasi berkaitan dengan peningkatan kadar estrogen dan progesteron, pembesaran vena jugularis.

Dada              :  Untuk mengetahui apakah adanya benjolan abnormal.

Perut              :  Untuk mengetahui adanya kelainan pda perut, apakah adanya luka bekas operasi.

Vulva             :  Untuk mengetahui derajat kebersihan, keluaran pervaginam,   varises, odem kondiloma akuminata.

Ekstremitas    :  Untuk mengetahui kualitas pergerakan spontan, varises, odem.

b.      Palpasi

Perut              :  Untuk mengetahui apakah adanya TFU sesuai dengan yang seharusnya.

c.       Auskultasi

Thoraks          :  Untuk mengetahui adanya ketidaknormalan dalam pernafasan.

d.      Perkusi

Reflek patella   :           Untuk mengetahui adanya reflek pada lutut

2.2.2        Identifikasi Diagnosa / Masalah

Dx              :  P₁₀₀₀₁ post partum hari ke-6 dengan nifas fisiologis.

Ds               :  Ibu mengatakan ingin memeriksakan kondisi kesehatannya setelah melahirkan.

Do              :  TTV        :           Untuk mengetahui kondisi ibu

Inspeksi  :            Untuk melihat apakah adanya kelainan pda anggota tubuh

Palpasi    :            Untuk mengetahui apakah adanya kelainan pada perabaan.

2.2.3        Identifikasi Masalah Potensial

-

2.2.4          Identifikasi Kebutuhan Segera

-

2.2.5        Intervensi

Dx         : P₁₀₀₀₁ post partum hari ke-2 dengan nifas fisiologis

Intervensi Diagnosa

1)      Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu

R/  membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan pasien.

2)      Jelaskan pada ibu tentang kondisi ibu

R/  menambah pengetahuan ibu tentang kondisi kesehatan

3)      Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi

R/  mengetahui keadaan umum ibu dan mengetahui adanya komplikasi

4)      Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini mengurangi rasa sakit

R/  agar peritaltik usus bekerja dan tidak terjadi tromboflebitis pada tungkai ibu dan untuk memulihkan aktivitas ibu

2.2.6        Implementasi

Penanganan disesuaikan dengan intervensi

2.2.7        Evaluasi

Berhubungan dengan kriteria hasil yang diharapka

BAB III

TINJAUAN KASUS

I.           PENGKAJIAN

Tanggal    : 26 Juni 2011                                      Jam :07.30 WIB

Tempat     : BPS Ny. G

Oleh         : Anis Sufiati

A.    Data Subyektif

1.      Biodata

Nama ibu       : Ny “I”                    Nama Ayah        : Tn “A”

Umur             : 25 tahun                 Umur                  : 26 tahun

Suku/bangsa  : Jawa/Indonesia      Suku/bangsa       : Jawa/Indonesia

Agama           : Islam                      agama                 : Islam

Pendidikan    : SMU                      Pendidikan         : SMU

Pekerjaan       : IRT                         Pekerjaan            : Swasta

Alamat           :  Tembelang             Alamat               : Tembelang

2.      Keluhan utama

Ibu mengatakan nyeri pada perlukaan jalan lahir

3.      Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti penyakit kuning, HIV, TBC, penyakit menahun seperti jantung, sesak dan penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi, kencing manis.

4.      Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti penyakit kuning, HIV, TBC, penyakit menahun seperti jantung, sesak dan penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi, kencing manis.

5.      Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan baik dari pihak ibu maupun suami tidak pernah menderita penyakit menular seperti penyakit kuning, HIV, TBC, penyakit menahun seperti jantung, sesak dan penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi, kencing manis Dan tidak ada riwayat keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami.

6.      Riwayat Haid

Menarche                    :      13 tahun

Siklus                          :      28 hari

Lama                          :      7 hari

Warna                         :      Hari 1-3 = merah segar

Hari 4-6 = merah kecoklatan

Banyaknya                 :      Hari 1-3 = 3 kotek / hari

Hari 4-6 = 2 kotek / hari

Bau                             :      Anyir

Disminorea                 :      Tidak pernah

Flour albus                  :      Sedikit menjelang haid

HPHT                         :      15 – 09 - 2010

TP                               :      22 – 06 - 2011

7.      Riwayat perkawinan

Kawin umur                      : 23 tahun

Perkawinan ke                   : 1

Lamanya perkawinan        : 2 tahun

8.      Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi

9.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

-

10.  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

Riwayat kehamilan

-           Trimester I       : Ibu mengatakan periksa kehamilannya di poli pabrik tempat ia bekerja tiap bulan. Ibu mengatakan pada awal kehamilan sering mual-mual

-           Trimester II     : Ibu mengatakan periksa kehamilannya di poli pabrik tempat ia bekerja tiap bulan. Ibu mengatakan tidak ada keluhan

-           Trimester III    : Ibu mengatakan periksa kehamilannya ke bidan tiap bulan. Ibu mengatakan mendapatkan kalk, vitamin B6, Alinamin F

Riwayat persalinan

Ibu mengatakan melahirkan bayinya tanggal 19 Juni 2011 pukul 10.00 WIB secara spontan, bayi hidup, jenis kelamin perempuan, bayi langsung menangis keras.

BBL : 2900 gram             PB : 46 cm

Riwayat nifas

Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertama pada 7 hari yang lalu (tanggal 19 juni 2011), terdapat luka bekas jahitan pada jalan lahir. Ibu sudah menyusui bayinya dengan ASI eksklusif.

11.  Pola kebiasaan sehari-hari

a.       Pola Nutrisi

Selama hamil          :  Makan 3x/hari, porsi sedang nasi, sayur, buah

                                   Minum ± 8 gelas/hari (air putih, air teh, kadang susu)

Selama nifas           :  Makan 2x/hari, porsi sedang nasi, sayur, buah.

                                   Minum ± 7 gelas air putih, kadang air teh atau jamu jawa 1 botol 500cc/hari

b.      Eliminasi

Selama hamil          :  - BAK ± 5-6x/hari, warna kuning jernih, bau khas, dan tidak nyeri

                                   - BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning dan tidak nyeri.

Selama nifas           :  - BAK ± 4x/hari, warna kuning jernih, bau khas dan tidak nyeri

                                   - BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning dan nyeri.

c.       Aktivitas

Selama hamil          :  Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, memasak setiap hari

Selama nifas           :  Ibu mengatakan lebih banyak berbaring dan duduk santai, tidur tidak boleh terlentang, tidur siang harus di atas jam 12.00 Wib

d.      Istirahat

Selama hamil          :  Siang   : ± 1 jam (14.00-15.00 Wib)

                                   Malam : ± 8 jam (21.00-05.00 Wib)

Selama nifas           :  Siang   : ± 2 jam (14.00-16.00 Wib)

                                   Malam : ± 7,5 jam (21.00-04.30 Wib)

e.       Personal Hygiene

Selama hamil          :  Mandi 3x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti pakaian 2x/hari, cuci rambut 2x/minggu

Selama nifas           :  Mandi 2x/hari, gosok gigi 1x/hari, ganti pakaian 2x/hari, cuci rambut 2x/minggu

12.  Riwayat psikososial dan spiritual

Ibu mengatakan senang atas kelahiran anaknya yang pertama, suami dan keluarga sangat senang atas kelahiran anak dan cucu pertama. Hubungan antara ibu, suami dan keluarga baik. Ibu merasa tertekan dengan tradisi keluarga dari suami. Ibu berharap nyeri luka jahitan berkurang dan cepat sembuh

13.  Data social Budaya

-          Ibu mengatakan di dalam anggota keluarga dari pihak suami masih menganut tradisi tidur siang diatas jam 12 dan tidak boleh posisi terlentang.

-          Ibu mengatakan untuk ibu nifas harus pantang terhadap makanan yang mengandung air seperti buah, sayur, kuah, karena akan membuat jahitan lama sembuh dan basah

-          Ibu mengatakan dari pihak suami melakukan tradisi selamatan untuk kelahiran bayinya dan bayinya dirawat oleh dukun.

14.  Data spiritual

. Ibu dan suami menjalankan sholat 5 waktu jika tidak ada halangan dan ibu tidak minum jamu-jamuan selama masa nifas.

B.     Data Obyektif

1.      Pemeriksaan Umum

Keadaan umum   : Baik

Kesadaran            : Composmentis

TTV                     :           - TD     : 110/80 mmHg

                                         - N       : 84 x/mnt

                                         - RR    : 20 x/mnt

                                         - S        : 36,7⁰C

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Inspeksi

Kepala            :  Simetris, rambut hitam, penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe

Wajah             :  Simetris, bersih, tidak oedem, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum

Mata               :  Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sclera putih, palpebra tidak oedem

Telinga           :  Simetris, ada serumen

Hidung           :  Bersih, tidak ada secret

Mulut             :  Bersih, bibir lembab warna merah muda, tidak ada stomatitis

Leher              :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.

Payudara        :  Simetris, tidak ada benjolan abnormal, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mammae ka/ki, colustrum sudah keluar

Abdomen       :  Terdapat striae lividae, terdapat linea nigra, tidak ada luka bekas  operasi.

Genetalia        :  Tidak ada varises, tidak odem, ada luka bekas jahitan perineum membujur, lochea sangoelenta.

Anus               :  Bersih, tidak ada hemoroid

Ekstremitas    :  Atas : Simetris, tidak oedem ka/ki, persendian bergerak bebas

                          Bawah : Simetris, tidak oedem ka/ki, persendian bergerak bebas

b.      Palpasi

Kepala            : tidak teraba benjolan abnormal, tidak nyeri tekan

Leher              :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.

Payudara        :  Tidak teraba benjolan abnormal, tidak nyeri tekan ka/ki

Abdomen       :  TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik dan kandung kemih kosong

c.       Auskultasi

Thoraks          : Tidak terdengar Wheezing dan  ronchi

Abdomen        : Terdengar suara bising usus 16 x/menit

d.      Perkusi

Refleks patella : +/+

  II.      IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Diagnosa

Dx         :  P₁₀₀₀₁ post partum hari ke-7 dengan nifas fisiologis

Ds         :  Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya 7 hari yang lalu

Do         :   

Keadaan umun         : Baik

Kesadaran                : Composmentis

TTV                          : TD        : 110/80 mmHg

                                    N         : 84 x/mnt

                                    RR       : 20 x/mnt

                                    S          : 36,7⁰C

            Bayi lahir tanggal 19 Juni 2011 jam 10.00 Wib jenis kelamin perempuan, BB 2900 gram, PB 46 cm, LK 33 cm, menangis kuat, tidak ada cacat bawaan.

TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik, lochia sangoelenta

Masalah : Nyeri luka pada jalan lahir

Ds            : ibu mengatakan nyeri pada perlukaan jalan lahir

Do            : wajah ibu menyeringai

                   Terdapat jahitan pada perineum

   III. ANTISIPASI  MASALAH POTENSIAL

-

   IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

-

  V.      INTERVENSI

Tanggal    : 26  juni 2011                                     Jam : 07.45 WIB

Dx                     :  P₁₀₀₀₁ post partum hari ke7 dengan nifas fisiologis

Tujuan               :  Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1x30 menit diharapkan ibu dapat melalui masa nifas dengan normal dan tanpa ada komplikasi.

Kriteria hasil        : Keadaan umum         : Baik

Kesadaran                   : Composmentis

TTV normal                : TD         : 90/60 – 130/90 mmHg

                                         N           : 60 – 100  x/mnt

                                         RR        : 18 – 24  x/mnt

                                           S          : 36,5 – 37,5 ⁰C

Nyeri pada jahitan perineum berkurang

Ibu mengerti dan memahami penjelasan bidan

Ibu tampak senang dan tidak khawatir

Masa nifas berjalan dengan normal

Intervensi

1)     Lakukan pendekatan dengan ibu dan keluarga

R/     tercipta hubungan baik antara bidan dengan klien

2)     Lakukan pemeriksaan TTV pada ibu

R/  sebagai parameter kondisi ibu selama menjalani masa nifas

3)     Anjurkan pada ibu untuk tidak berpantang terhadap makanan

R/ kebutuhan bufas lebih banyak terutama kebutuhan cairan karena ibu menyusui dan harus makan makanan yang cukup mengandung air

4)     Jelaskan tanda-tanda bahaya selama masa nifas

R/mendeteksi secara dini penyulit – penyulit masa nifas

5)      Jelaskan tentang cara perawatan payudara

R/ memperlancar ASI dan mengurangi terjadinya lecet putting susu

6)      Ajarkan cara perawatan pada bayi

R/ melatih kemandirian dan kesiapan ibu memberikan kasih sayang pada bayinya

7)      Berikan KIE tentang istirahat, nutrisi, ASI eksklusif.

R/ ibu dapat mengetahui kebutuhan kebutuhan yang diperlukan saat nifas

Masalah    : Nyeri pada jalan lahir

                             Gangguan rasa nyaman (pola istirahat) karena tradisi dari keluarga suami

Tujuan               : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1x30 menit ibu dapat beradaptasi dengan keadaan saat masa nifas

Kriteria hasil     : Nyeri pada jahitan perineum berkurang

Ibu dapat istirahat dengan nyaman

Ibu dapat menjalani masa nifas dengan tenang

Intervensi

1)      Jelaskan dan bombing ibu untuk merawat luka jahitan

R/ dengan perawatan yang benar akan mempercepat penyembuhan luka

2)      Bombing ibu untuk menjaga kebersihan dirinya terutama genetalia

R/ menjaga kebersihan akan terhindar dan mencegah terjadinya infeksi

3)      Berikan obat anti nyeri

R/ mengurangi rasa nyeri pada jahitan perineum

VI.      IMPLEMENTASI

Tanggal    : 19 Juni 2011                                                  Jam : 07.50 WIB

1)      Melakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan keluarga dengan berbicara ramah, menyapa dan memperkenalkan

2)      Melakukan pengukuran TTV ibu

TTV : TD       : 110/80mmHg

           N         : 84x/mnt

           RR       : 20 x/mnt

           S          : 36,7⁰C

3)      Menganjurkan pada ibu tidak berpantang terhadap makanan dan memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung air seperti buah, minum air putih, TKTP agar luka jahitan cepat kering dan sembuh

4)      Menjelaskan tentang cara merawat payudara ibu nifas

-          Licinkan kedua tangan dengan baby oil

-          Tempatkan kedua telapak tangan diantara payudara

-          Lakukan pengurutan dimulai kearah atas, lalu telapak tangan kiri kearah sisi kiri dan yang kanan kearah kanan

-          Terus pengurutan kebawah / samping, selanjutnya pengurutan melintang telapak tangan mengurut ke depan lalu kedua tangan dilepas dari payudara.

-          Sokong payudara kiri dengan tangan kiri, kanan dengan tangan kanan 2/3 jari dari tangan yang berlawanan membuat gerakan memutar sambil menekan dari pangkal payudara dan berakhir pada putting, setiap payudara 2x gerakan

-          Sokong payudara dengan satu tangan sedangkan tangan lain mengurut payudara dengan sisi kelingking dari arah tepi pada arah putting. Lakukan gerakan 30x

5)      Mengajarkan cara merawat bayi seperti

-          perawatan tali pusat cukup dengan membersihkan dengan sabun dan air mengalir ketika bayi mandi lalu di bungkus dengan kassa kering atau tidak

-          memandikan bayi dengan air hangat, sabun, dan mengolesi dengan minyak telon

-          memberikan bayi ASI minimal sampai unur 6 bulan

-          menjaga bayi agar tetap kondisi hangat

-          melihat tanda – tanda warna bayi berubah jadi kuning (ikterus)

6)      Menjelaskan tanda bahaya pada masa nifas pada ibu dan keluarga seperti

-Demam

-Perdarahan terus menerus dan banyak bekuan darah

-Bau busuk dari vagina

-Pusing dan lemas luar biasa

-Sulit menyusukan bayinya

-Nyeri panggul / perut yang hebat

7)      Memberikan KIE tentang istirahat, nutrisi, dan penjelasan tentang kebiasaan yang merugikansaat nifas

8)      Menjelaskan cara merawat jahitan perineum dengan menjaga genetalia tetap bersih dan kering, segera ganti pembalut jika sudah penuh, menutup luka jahitan dengan kassa betadin atau kering

9)      Membimbing ibu untuk mencebok setelah BAB / BAK dari depan ke belakang dengan air bersih

10)  Memberikan asam mefenamat 3x1

VII. EVALUASI

Tanggal : 19 Juni 2011                                        Jam : 08.00 WIB

 Dx  :   P₁₀₀₀₁ post partum hari ke7 dengan nifas fisiologis

S      :   Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan akan melakukan anjuran yang diberikan

O     :   ibu menganggukkan kepala

Ibu menanyakan kembali pernytaan yang belum di mengerti

Ibu dapat mengulang penjelasan yang penting

A     :   P₁₀₀₀₁ post partum hari ke-7 dengan nifas fisiologis

P      :   -    Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI Eksklusif

-    Anjurkan ibu untuk tidak berpantang terhadap makanan

-    Anjurkan ibu merawat bayinya dengan baik dan benar

-    Anjurkan ibu untuk minum obat, melakukan perawatan payudara, menjaga kebersihan genetalianya

BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas P₁₀₀₀₁ post partum hari ke-7 didapatkan masa nifas yang normal tetapi ada sedikit kendala dari tradisi yang dianut keluarga dari pihak suami selama masa nifas Ny. “I”. dikarenakan Ny. “I” menuruti tradisi keluarga sehingga mengeluh lelah, kurang istirahat, tengorokan merasa kering tetapi bekas jahitan pada perineum baik.

Pada Ny. “I” setelah dilakukan analisa data maka  ada kesenjangan antara teori dan praktek. Pada teori dilakukan asuhan kebidanan yaitu menganjurkan ibu untuk  makan makanan bergizi untuk mempercepat proses penyembuhan dan menganjurkan untuk istirahat yang cukup.

Di BPS Ny. Guritna A.G, Prigen sudah melaksanakan prosedur tetap dalam penanganan ibu masa nifas. Diharapkan Ny. “I” dapat melalui masa nifasnya dengan normal tanpa adanya infeksi atau penyulit pada masa nifas.

BAB V

PENUTUP

5.1        Kesimpulan

Pada tinjauan kasus dapat ditarik kesimpulan bahwa asuhan kebidanan dengan diagnosa Ny. “I” P₁₀₀₀₁ post partum hari ke-7 ditegakkan dengan hasil pengkajian bahwa TFU ibu masih berada 3 jari dibawah pusat, keadaan tanda-tanda vital ibu normal. Jika kita sebagai bidan menemukan kasus seperti Ny. “I” P₁₀₀₀₁ post partum hari ke-7, terdapat lochea SANGOELENTA, tanda-tanda vital normal, keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis maka kita dapat mendiagnosis Ny. “I” P₁₀₀₀₁ post partum hari ke- 7 dengan nifas normal.

5.2        Saran

Asuhan pada ibu nifas dengan masa nifas yang normal dapat dilakukan dengan memberikan informasi yang benar dan jelas sehingga diharapkan klien dapat melalui masa nifasnya secara normal tanpa ada komplikasi seperti luka jahitan masih basah sehingga dapat timbul infeksi. Maka kita sebagai bidan harus dapat berkomunikasi dengan klien sehingga tercipta dan terbina hubungan saling percaya dan diharapkan klien dapat melalui masa nifasnya dengan normal tanpa ada komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2. Jakarta : EGC

FKUI Unpad. 2005. Obstetri Fisiologi. Bandung : Elemen

Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP